醫保辦發〔2020〕50號

有關省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

　　為持續推進醫保支付方式改革，提升醫保治理現代化水平，加強對區域點數法總額預算管理和按病種分值付費試點工作的技術指導，現將我局制定的《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和DIP病種目錄庫（１.0版)（以下簡稱《病種庫》）印發給你們。有關事項通知如下：

　　一、高度重視，統籌部署安排。各試點城市和所在省級醫保部門，要按照《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（醫保辦發〔2020〕45號，以下簡稱《試點方案》）的要求，成立試點領導機構，指定專人負責，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務。要加強《技術規范》和《病種庫》相關業務培訓，確保試點城市醫保經辦機構、醫療機構以及相關專家充分理解掌握，并實際運用到試點工作中。完善以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。

　　二、加強監管，完善配套政策。各試點城市要圍繞《技術規范》，制定本地的總額預算管理辦法，確定核心病種的點數以及其他有關住院病例的點數換算辦法。根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。加強適應病種分值付費特點的監管體系研究，針對病種分值付費醫療服務的特點，充分發揮大數據的作用，制定有關監管指標，實行基于大數據的監管，對可能出現的高套分組、沖點數等行為制定針對性措施。

　　三、結合實際，制定本地病種目錄庫。《病種庫》將主目錄區分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點城市的病種目錄庫的分組規則與《病種庫》保持一致。國家醫保局統一組織使用試點城市報送的歷史數據形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統一的分組規則不斷完善本地的病種目錄庫。

　　四、統一標準，做好歷史數據報送工作。各試點醫療機構醫保管理部門要協調病案、信息、財務等部門，做好有關數據來源的質量控制，確保醫療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。要建立醫療保障基金結算清單和醫療服務明細信息表（KC22表）的唯一標識變量，并做好關聯工作，確保同一患者信息的完整性（具體報送辦法另行通知）。請各試點城市明確１名聯絡員，協助完成有關數據報送工作。

附件：1.國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范

    2.DIP病種目錄庫（1.0版）

國家醫療保障局辦公室

2020年11月9日