根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33號）和我省實施意見的要求，為進一步完善醫療保險支付方式，協同推進全省縣級公立醫院綜合改革試點工作，制定本指導意見。

一、總體要求

醫保購買服務作為公立醫院取消藥品加成政策的補償渠道之一，要按照總額控制、強化監督、協同推進的原則，進一步完善支付方式，使醫保支付政策與醫療服務價格調整相銜接，充分發揮醫療保險補償和控費作用，為積極穩妥推進縣級公立醫院綜合改革試點工作提供有力保障。

二、主要措施

（一）發揮醫保補償作用。將取消藥品加成政策后調整的醫療服務收費納入醫保支付范圍。建立完善醫保經辦機構和醫療機構的風險分擔機制，通過節約獎勵、風險分擔等形式，引導定點醫院主動控制成本、提高服務質量，堅持因病施治、合理治療，嚴格控制醫療費用不合理增長。

（二）實行醫保總額控制。各地要根據前三年定點醫療機構門診和住院醫療費用情況及醫保目錄內藥品、診療項目使用情況，進行科學合理測算，通過與定點醫療機構談判協商，形成付費方式調整方案。在綜合考慮醫療服務價格調整因素的同時，要堅持醫療保險基金支出總額控制，保持基金收支平衡。在試點地區公立醫院取消藥品加成政策后，實行按病種付費的，醫保不降低病種付費標準；實行定額結算的，醫保不降低定額指標，總體上保持醫保支付額度。加強對實施支付政策改革前后醫療費用變化情況的監測，適時調整醫保支付標準。

（三）推行醫保綜合付費。積極推進醫保支付方式改革，認真實施總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費相結合的復合支付方式，建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。制定醫療保險基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，與付費標準相掛鉤。有條件的地區可以積極推行病種分值結算辦法，努力實現醫保支出總量控制、基金平穩運行、醫院服務質量提高、醫療服務收入增加的目標。將統籌區域內所有定點醫療機構、住院病種納入新農合支付方式改革范圍，對住院費用主要推行按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式，并逐步向按疾病診斷相關組付費模式發展。

（四）加大監督管理力度。完善監管手段，健全醫療保險服務協議管理和監控標準體系。以基金收支平衡為目標，實行總額預算，適度控制醫療費用，增長幅度不高于前三年的平均水平，與城鄉居民收入水平相適應。在門診方面，由個人帳戶支付的，實行處方點評制度，著重考核處方質量，防止大處方和過度醫療；實行門診統籌的，要推行按人頭付費，著重考核人次與人頭的比例，嚴格控制轉診率，防止服務不足或誘導消費、增加就診次數。在住院方面，注意控制統籌基金的收支平衡，按病種付費的著重考核診斷符合率、病種臨床路徑管理及轉診率，防止減少服務內容、降低服務標準和服務提供不足、推諉重癥患者等行為；按單元付費的著重考核住院率，防止分解住院或空掛床。在待遇水平方面，嚴格控制醫保目錄范圍外的醫療費用，確保個人自付費用比例控制在30%以內。同時，加強對定點醫療機構的信用等級管理和監督考核，并適時將考核情況在相關媒體公布，廣泛接受社會監督。建立醫保定點醫師制度，將對定點醫院的管理延伸到對臨床醫師的管理，實現醫保管理關口前移。加大查處力度，防止和糾正重復檢查、亂收費、浪費醫保基金等違規違法行為，維護參保人員的合法權益。

（五）定期開展績效評估。對試點地區醫保支付方式改革的運行情況要及時進行評估，不斷加以調整完善。科學確定績效評估指標，從政策范圍內報銷比例、個人醫療費用總負擔等方面，評估醫療保險待遇水平是否提高；從醫療總費用、參保人員人均醫療費用等方面，評估醫療費用上漲控制措施是否落實；從轉院率、再次住院率等方面，評估醫療服務水平是否提升；從門診處方質量、次均住院費用和平均住院床日等方面，評估過度醫療行為是否得到抑制；從來信來訪次數、意見反映頻率、群眾滿意度測評等方面，評估參保人員滿意度是否有效提升。總體上，實施縣級公立醫院綜合改革后，醫保基金的支出增長要保持在正常的范圍內，體現醫藥衛生體制改革對醫療費用上漲的制約作用；要切實降低參保患者的個人醫療費用負擔，確保醫保基金合理支出，提高參保人員滿意度，體現縣級公立醫院綜合改革的效果。

三、組織領導

（一）高度重視，精心組織。完善醫保支付方式是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，直接關系縣級公立醫院綜合改革的實際成效。各級政府要把這項工作擺上重要位置，結合本地區實際情況，研究制定完善醫保支付方式的具體方案，并加強與醫療服務價格調整政策的銜接，做到周密組織實施、積極穩妥推進。

（二）加強協調，合力推進。完善醫保支付方式，建立合理補償機制，涉及面廣，政策性強。人力資源社會保障、衛生、財政、價格等部門要明確各自職責，緊密協作配合，注重政策銜接，形成工作合力，確保醫保支付方式改革的各項措施落實到位。

（三）強化宣傳，科學引導。大力宣傳醫保支付方式改革的重要意義，全面、準確解讀相關政策措施，努力爭取社會各界和廣大群眾的理解支持。加強溝通聯系，深化業務指導，使醫保支付方式改革與醫療服務價格調整等措施同步推進，同步覆蓋統籌區域內所有定點醫療機構，切實做到平穩過渡，形成群眾就醫有序、醫院服務規范、醫保支付合理的良好局面。