蘇醫保發〔2020〕56號

各設區市醫療保障局、衛生健康委：

　　醫保基金是老百姓的“看病錢”、“救命錢”。近年來，醫療保障和衛生健康部門加強部門聯動，形成工作合力，在打擊欺詐騙保，規范醫療服務行為方面取得成績。為建立和強化醫保基金監管長效機制，堅決查處醫保領域違法違規行為，常抓不懈縱深推進基金監管，現將國家醫保局 國家衛生健康委《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）轉發給你們，并結合基金監管源頭治理工作部署，提出如下要求：

　　一、提高思想認識，深入推進基金監管專項治理

　　    維護基金安全是首要政治任務。各級醫療保障和衛生健康部門要始終堅持以人民為中心的發展思想，增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，采取有力措施，統籌協調推進定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作，壓實定點醫療機構合理合規使用醫保基金的主體責任，引導約束定點醫療機構及其工作人員規范醫療服務行為，自覺維護參保人員醫療保障權益，更加有力地推動基金監管專項治理往實里走、深里走。

　　二、開展聯合檢查，按序時進度完成各階段工作

　　各設區市醫療保障部門要按《醫療保障基金監管源頭治理工作方案》的要求，在6月底完成定點醫療機構自查自糾工作的基礎上，醫療保障和衛生健康部門要加強合作，聯合開展抽查復查和飛行檢查等檢查工作，形成醫保基金監管合力。

　　（一）明確抽查復查重點。對于公立醫療機構重點檢查是否存在違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點檢查是否存在虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

　　（二）聯合開展抽查復查。8月底前，各設區市醫療保障和衛生健康部門要聯合組織力量，對轄區內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查復查，將自查自糾開展不認真、發現問題少的定點醫療機構作為重點抽查復查對象，抽查復查比例不低于轄區內定點醫療機構總數的10%，其中三級定點醫療機構抽查復查數量不少于2家。

　　（三）聯合開展飛行檢查。7—11月，配合國家醫保局在我省開展定點醫療機構飛行檢查，抓好移交線索的辦理；同時，各設區市醫療保障和衛生健康等部門要聯合開展轄區范圍內的飛行檢查，各設區市飛行檢查三級醫療機構不少于2家。各定點醫療機構要積極配合國家、省和設區市組織開展的飛行檢查，按要求提供真實有效數據資料，確保飛行檢查順利開展。

　　三、實施聯合懲處，持續規范醫保基金使用行為

　　各級醫療保障和衛生健康部門要督促指導定點醫療機構加強自查自糾、抽查復查和飛行檢查中發現問題的整改落實。要舉一反三，在轄區內開展全面排查，依法依規分類處置違法違規行為，合力規范定點醫療機構診療服務和收費行為。對自查自糾結束前，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。抽查復查或飛行檢查期間，發現定點醫療機構未如實退回違規使用的醫保基金，或自糾不到位，繼續違規使用醫保基金的，將依法依規作出嚴肅處理，并公開曝光。對涉及相關領域的違法違規行為，要移交公安、市場監管等部門協同查處，實行“一案多查、一案多處”，實施聯合懲處。要落實信用聯合懲戒，讓失信人“一處失信、處處受限”。對公立醫療機構重大欺詐騙保行為，及時向紀檢監察部門進行通報。

　　各設區市醫保部門于11月15日前，向省醫保局報送專項治理工作總結。

　　附件： 《國家醫保局 國家衛生健康委關于開展醫保定醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）.doc

　　江蘇省醫療保障局           江蘇省衛生健康委員會                                 

　　2020年6月29日

（此件公開發布）

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