蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局：

為規(guī)范全省定點醫(yī)藥機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫(yī)保基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）等文件精神，結合全省實際，現(xiàn)就進一步加強全省定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作通知如下：

一、規(guī)范兩定資格確定

（一）行業(yè)準入明確放寬。各設區(qū)市醫(yī)保行政部門要制定兩定資格確定相關工作程序，按照黨中央、國務院深化“放管服”改革要求，審批應減盡減，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，科學設定評估標準，依法設立的各類醫(yī)藥機構均可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提出基本醫(yī)療保險定點申請。

（二）評估過程公開透明。各設區(qū)市醫(yī)保行政部門要會同經辦機構制定評估規(guī)則、標準、流程，并向社會公開。評估過程接受社會監(jiān)督，結果進行社會公示。對接到的相關投訴舉報要認真調查核實，未經核實的，不得與相關醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。

（三）醫(yī)藥機構公平競爭。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭，經辦機構根據評估結果，結合當?shù)貐⒈Ｈ朔植记闆r、醫(yī)藥機構服務能力，統(tǒng)籌考慮定點醫(yī)藥機構的布局和范圍，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。

二、強化協(xié)議管理

（一）統(tǒng)一協(xié)議基本文本。省級制定《江蘇省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議范本》（試行）、《江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議范本》（試行），范本條款均為基礎條款，各設區(qū)市經辦機構應將其納入服務協(xié)議文本，范本條款有調整需報省醫(yī)保局備案。

（二）完善服務協(xié)議內容。各設區(qū)市要結合實際，細化協(xié)議內容，明確醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構雙方的權利、義務和責任，可增加不與上位法規(guī)定相抵觸、不與上位法基本原則和基本精神相違背的條款。鼓勵有條件的地區(qū)進行分級分類管理，根據協(xié)議簽訂對象，補充公立醫(yī)療機構使用醫(yī)用耗材均須在省平臺上陽光采購、公開交易等條款，并明確違約責任。

（三）規(guī)范服務協(xié)議簽訂。各設區(qū)市經辦機構要建立與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判機制，為醫(yī)藥機構申請醫(yī)保定點提供支持和便利，提高對醫(yī)藥機構申請定點的工作效率，縮短申請等待和審核時間。按照屬地管理，原則上每年簽署服務協(xié)議，鼓勵探索長期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的動態(tài)協(xié)議管理。

三、加強協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管

（一）加大監(jiān)管力度。各級醫(yī)保行政部門要加強行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經辦行為，督促經辦機構建立內控機制，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。經辦機構要建立常態(tài)化、多形式的長效稽核機制，提高日常稽核覆蓋率。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監(jiān)督，促進社會各方舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

（二）明確監(jiān)督重點。根據不同定點醫(yī)藥機構特點，聚焦重點，關注多發(fā)、高發(fā)違規(guī)行為。針對二級及以上公立醫(yī)療機構，重點監(jiān)督分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；針對基層醫(yī)療機構，重點監(jiān)督掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；針對社會辦醫(yī)療機構，重點監(jiān)督誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對零售藥店，重點監(jiān)督聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

（三）嚴格履行監(jiān)督責任。經辦機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議約定的義務，切實承擔協(xié)議約定的責任。加大對定點醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議約定的，嚴格按照協(xié)議追究違約責任，對已查實違約的定點醫(yī)藥機構，適當增加檢查頻率，激發(fā)定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識。

四、建立健全退出機制

（一）嚴格政策執(zhí)行。經辦機構要加強在協(xié)議管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，為違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓態(tài)勢、重拳出擊。對《國家醫(yī)療保障局辦公室關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）明確的定點醫(yī)療機構通過偽造醫(yī)療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金，為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療費用結算等6種違約行為，定點零售藥店偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金，為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算等7種違約行為，情節(jié)嚴重的，解除協(xié)議，3年內不得申請醫(yī)保定點資格。其法定代表人或主要負責人、實際控制人3年內不得從事與醫(yī)保服務相關的活動，對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。

（二）加大處理力度。經辦機構對在協(xié)議有效期內，多次發(fā)生上述違約行為之外的違法違規(guī)行為的，或已因違約行為接受處理后，又再次發(fā)生違法違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機構，應當依據相關規(guī)定及服務協(xié)議有關條款，從重處理，直至解除協(xié)議。

（三）強化退出機制。經辦機構要重點對限期整改、暫停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應的違約行為。有條件的地區(qū)，可探索建立年度考核評估機制，考核評估不合格的，不得續(xù)簽協(xié)議。

各地要充分認識加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的重要意義，不僅要放權，更要注重監(jiān)管，強化放管結合，在放權同時加強事中事后監(jiān)管，各級醫(yī)保行政部門和經辦機構要加強協(xié)調協(xié)作，形成合力，轉變監(jiān)管理念，進一步促進兩定機構持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。

本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，原江蘇省勞動和社會保障廳制定的《關于進一步加強醫(yī)療保險定點零售藥店管理的通知》（蘇勞社醫(yī)〔2007〕3號）相關條款不再適用。

附件：1.江蘇省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議范本（試行）

    2.江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議范本（試行）

                                                                                                                     江蘇省醫(yī)療保障局

2019年12月30日

（此件公開發(fā)布）