醫(yī)保函〔2021〕229號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》等文件要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)提出以下意見。

一、充分認(rèn)識醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要意義

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，在調(diào)節(jié)醫(yī)療資源合理配置、促進(jìn)醫(yī)改等方面發(fā)揮了積極作用。充分發(fā)揮醫(yī)保職能作用，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央、國務(wù)院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康需求的必然要求。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容，是中華民族偉大復(fù)興的大事，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展的中國特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求。中醫(yī)藥以其獨(dú)特優(yōu)勢和作用在抗擊新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮了重要作用。醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展是貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于中醫(yī)藥工作的重要論述，繼承好、發(fā)展好、利用好中醫(yī)藥的具體措施。各級醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要切實(shí)提高政治站位，將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院決策部署，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，以更大的力度和更強(qiáng)的決心，深化醫(yī)療保障制度改革，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

二、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)

（一）及時將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。

（二）及時將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力。

（三）開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

三、加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)價格管理

（四）建立目標(biāo)導(dǎo)向的中醫(yī)服務(wù)價格項(xiàng)目管理機(jī)制，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)價格項(xiàng)目，完善新增中醫(yī)服務(wù)價格項(xiàng)目管理政策，豐富中醫(yī)價格項(xiàng)目。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)，簡化新增價格項(xiàng)目審核程序，開辟綠色通道。

（五）建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時開展調(diào)價評估，在醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整中重點(diǎn)考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價范圍。

（六）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴(yán)格按照實(shí)際購進(jìn)價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購進(jìn)價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準(zhǔn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供中藥飲片實(shí)際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進(jìn)價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價。鼓勵將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的中藥配方顆粒納入省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開透明。

四、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍

（七）按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機(jī)制，將參保患者用藥的渠道拓展到定點(diǎn)零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力和臨床需要，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑和中藥飲片納入本地醫(yī)保支付范圍，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。

（八）加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度。鼓勵各地將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)保支付不得設(shè)置不合理限制。

（九）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機(jī)制。

五、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策

（十）加強(qiáng)醫(yī)保總額預(yù)算管理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)合理確定總額指標(biāo)，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。對于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜。

（十一）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)。探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實(shí)施動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi)范圍。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，對已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費(fèi)。探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄。

（十二）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展按人頭付費(fèi)，鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強(qiáng)績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（十三）支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi)、加強(qiáng)監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

六、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

（十四）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店醫(yī)保基金支出管理，防范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金行為。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強(qiáng)對定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。

（十五）健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)中醫(yī)藥服務(wù)管理特點(diǎn)，建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。

各地醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好部門協(xié)調(diào)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施，國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)要率先制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施。國家醫(yī)療保障局和國家中醫(yī)藥管理局將結(jié)合各地工作開展情況，選擇部分地區(qū)開展醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展特色試點(diǎn)。

國家醫(yī)療保障局

國家中醫(yī)藥管理局

2021年12月14日