國家衛(wèi)健委為啥叫停藥房托管？

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號《關(guān)于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱意見）強調(diào)，加強藥學部門建設，重點強調(diào)公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業(yè)托管藥房通過多種有力舉措，促進臨床合理用藥。藥房托管正式被叫停，為哈藥房出租、承包、托管被叫停?

一、藥品采購政策背景溯源

國辦發(fā)〔2015〕7號《國務院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導就見》明確提出，藥品集中采購要有利于破除以藥補醫(yī)機制，加快公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革；有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；有利于預防和遏制藥品購銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；有利于推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

國辦發(fā)〔2017〕 13號《國務院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》提出:綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)實行“兩票制”，爭取到2018年在全國推開。藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)購銷藥品要建立信息完備的購銷記錄，做到票據(jù)、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行。企業(yè)銷售藥品應按規(guī)定開具發(fā)票和銷售憑證。積極推行藥品購銷票據(jù)管理規(guī)范化、電子化。

國辦發(fā)〔2018〕88號《國務院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》提出，充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場兩方面作用，堅持集中采購方向，落實藥品分類采購，引導形成合理價格。做好上下級醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，推進市(縣)域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)集中帶量采購，推動降藥價，規(guī)范基本藥物采購的品種、劑型、規(guī)格，滿足群眾需求。

二、醫(yī)藥分業(yè)是否符合國情

筆者于1996年在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》發(fā)文《加強醫(yī)藥市場管理 建立醫(yī)藥市場新秩序》提出，藥品是醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動，進行防病治病，保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品，我國在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的過程中，市場已形成。由于市場經(jīng)濟初期各種法規(guī)制度均不完善，致使醫(yī)藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風日盛，并有愈演愈愈烈之勢，回扣款額越來越大，藥品價格一漲再漲，假冒偽劣藥品嚴重危害著人民群眾的身體健康。這些不規(guī)范行為，使國家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟損失，醫(yī)藥市場已到了非治理不可的地步。

筆者于1999年在《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》發(fā)文《醫(yī)藥分業(yè)不符合我國國情》提出，近幾年醫(yī)藥費增長過快，藥品流通領(lǐng)域中的回扣等不正之風，已成為社會熱點，給國家單位和個人造成沉重負擔，如何解決這個問題，減輕各方面的負擔，政府和衛(wèi)生部都作出了積極努力，取得了一定的效果，但仍不盡人意，藥費增長速度過快的勢頭仍未得到有效的控制。對“醫(yī)藥分業(yè)”認為不符合“國情”，一旦藥品游離于醫(yī)院之外，醫(yī)生的用藥權(quán)如何監(jiān)管，會不會引起“回扣”更加泛濫。

政府為了治理藥品回扣，虛高定價問題，藥房托管、出租或承包，能不能實現(xiàn)醫(yī)改目標?只能說是把藥品回扣問題視線從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到藥房托管者，由于醫(yī)藥公司是企業(yè)，具有經(jīng)營自主權(quán)，國家不能向干預醫(yī)院一樣干預醫(yī)藥公司，反而有利于藥品回扣操作，醫(yī)院更加沒法管理，反而不利于治理商業(yè)賄賂，出現(xiàn)了許多新情況阻礙了醫(yī)改的深入。

其一，藥品回扣問題沒有得到有效治理,醫(yī)藥公司是企業(yè)一切為了利潤考慮，難道不知道如何刺激醫(yī)生多開藥賺錢的道理。一些醫(yī)院藥房托管，從中可以看出“奧秘”，藥品回扣一點不少， 只是需要分成給托管醫(yī)藥公司。

其二， 把藥房托管出去，醫(yī)藥費用“掩耳盜鈴”的降低是否有意義，藥房剝離，醫(yī)藥公司可以通過開辦便民藥房，化解醫(yī)院藥費“貴”，患者次均藥費可以通過醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)移，促使藥費的“被有效降低”。這就是迫使一些醫(yī)院開辦便民藥房的“秘密”?，F(xiàn)在藥品價格虛高的原因不在醫(yī)院。

其三，希望通過藥房托管、租賃、承包，彌補醫(yī)院藥品收益，藥房托管給醫(yī)藥公司，醫(yī)院仍要從中獲得利益，醫(yī)院肯定希望多收托管費，醫(yī)藥公司要完成托管費，也必然會采取多種方法激勵醫(yī)生多開藥，開利潤高的藥，更加不利于醫(yī)院的管理。

三、十大原因決定藥房托管被叫停

醫(yī)藥分家，藥房剝離，成為深化醫(yī)改中討論的焦點，一些醫(yī)院先行先試，積極探索藥房托管、出租、承包，在探索的過程中出現(xiàn)了許多新情況和新問題，十大問題的出現(xiàn)，以及醫(yī)改深化的要求足以叫停。

（1）降低藥占比“打游戲”

新醫(yī)改強化藥占比考核，通過第三方托管、出租、承包，可以人為的調(diào)節(jié)控制藥占比的高低，與醫(yī)改政策捉迷藏。

（2）藥品價格“難降低”

藥房第三方托管、出租或承包，醫(yī)院一般按照銷售金額分成收益，藥品買的金額愈多獲益越多，醫(yī)院缺乏主動降低藥價的積極性，藥品價格“難降低”。

（3）藥品回扣“推動力”

藥房第三方托管、出租或承包，目的有二，一是擴大市場占有率，二是追求利潤是根本，與醫(yī)生配合，通過開“大處方”、高價藥拿回扣更容易，更隱蔽。可以跳過醫(yī)院對藥品回扣、行風建設，通過回扣的推動力，實現(xiàn)賺錢的目的。

（4）藥學管理“難發(fā)力”

藥房第三方托管、出租或承包，藥師人員的績效工資由第三方承擔，藥學管理工作合理用藥問題、處方點評、抗菌素管理等，特別是藥事質(zhì)控很難發(fā)力，藥品供應及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫(yī)院負責，譬如麻醉藥和精神藥、終止妊娠藥、醫(yī)用毒性藥品等需要嚴格監(jiān)管的藥品。

（5）涉及違規(guī)“觸刑律”

藥房第三方托管、出租或承包，由于制度存漏洞，藥房托管在招投標、管理費收取、藥費結(jié)付等實際操作環(huán)節(jié)中存有漏洞以及貪腐現(xiàn)象，醫(yī)院獲得的收益極有可能涉嫌商業(yè)賄路，而且屬于單位受賄，個人收取好處有可能“觸刑律”。

（6）獨家壟斷“有問題”

藥房第三方托管、出租或承包，屬于獨家壟斷，一些品牌藥、利潤空間小的藥品可能被排斥，這可能對醫(yī)院合理用藥和安全用藥構(gòu)成威脅。與自由市場競爭格格不入，壟斷必然導致低效率，出現(xiàn)更多新問題。或者有可能與各方合謀進而形成新的利益鏈，市醫(yī)院藥事管理監(jiān)管難度增加。

（7）財務做賬“不合理”

藥房第三方托管、出租或承包，有的按照收益分成，有的把人員費用轉(zhuǎn)移開支，有的按照收取管理費，有的按照收取租賃費，有的掛賬不處理，導致財務做賬“百花齊放”，財務審計“不合理”。

（8）法律糾紛“難處理”

醫(yī)院藥品出售，其行為產(chǎn)生的一切法律后果由醫(yī)院承擔，由于托管藥房的藥品進出醫(yī)院不直接參與管理，一旦臨床用藥糾紛 “難處理”，醫(yī)院與托管方的責任如何劃分，存在隱患。

（9）醫(yī)改新政“低效率”

藥房第三方托管、出租或承包與醫(yī)院簽訂的是有償契約關(guān)系，醫(yī)院想糾正的藥品購銷中問題，藥品的使用問題，藥品供應問題等等，溝通協(xié)調(diào)的低效率，藥阻礙了藥品改革政策的落地。

（10）人民群眾“不滿意”

人民群眾看病費用沒有有效降低，是考驗藥改的試金石，營利性的藥企進人公立醫(yī)院藥品市場，降低了人民群眾對醫(yī)改的期許，導致人民群眾的不滿意。

四、完善藥事績效考核管理機制

《意見》明確提出，結(jié)合醫(yī)改新要求，藥學服務作為醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容，在保證患者用藥安全、促進合理用藥、維護人民群眾健康中，發(fā)揮著重要作用，迫切需要適應新形勢，加快高質(zhì)量發(fā)展。并提出，完善績效考核管理機制。

（1）重提藥師服務費

新醫(yī)改全面推行了藥品零加成制度，藥品部門作為醫(yī)院重要的經(jīng)濟收益中心，一下子成為醫(yī)院最大的成本中心。在醫(yī)院績效管理咨詢輔導經(jīng)歷過程，與藥師的訪談溝通中，倍感藥師從開始創(chuàng)收主體的自豪感到現(xiàn)在迷茫，特別是醫(yī)院為了獲得藥品的收益，化解藥品的管理服務成本?！兑庖姟访鞔_提出，鼓勵各地在深化醫(yī)療服務價格改革中有效體現(xiàn)藥事服務價值，合理設置藥學人員服務收費項目，采取多種方式補償藥學服務必需成本。衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然，發(fā)揮藥師作用，需要承認藥師的價值，增設藥師服務費需要提到議事日程。

（2）建立以服務臨床符合的藥師績效考核制度

藥師從原來的賺錢為中心，要建立以臨床需求為導向、符合藥事服務特點的績效考核制度，并與藥師的薪酬發(fā)放、崗位聘用、職稱晉升等掛鉤，提高藥師待遇水平，穩(wěn)定和壯大藥師隊伍。

（3）體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)績優(yōu)酬

堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，收入分配要向工作任務重、工作質(zhì)量高的人員傾斜。

——來源：健康界